Allianz Global Assistance

vragen? 055-5400408 09.00 -12.00 uur op werkdagen

Aanvraagformulier Allianz Pechhulp Verzekering

Aanvraagformulier verzekering Allianz Pechhulp Verzekering

Hieronder staan de maandpremies voor de Pechhulp Verzekering. Wij verstrekken geen offerte voor deze verzekering omdat je zelf eenvoudig de premie kan aflezen in de onderstaande tabel:

Leeftijd voertuigNederlandNederland
Zonder woonplaatsMet woonplaats
0 – 3 jaar€2,50€4,57
4 – 7 jaar€2,91€5,83
8 – 11 jaar€3,75€7,50
12 – 15 jaar *€5,41€10,-
Nederland en EuropaNederland en Europa
Zonder woonplaatsMet woonplaats
0 – 3 jaar€5,-€7,08
4 – 7 jaar€5,41€7,91
8 – 11 jaar€7,91€11,66
12 – 15 jaar *€10,-€15,-
De premies zijn per maand inclusief assurantiebelasting.
Extra module voor de auto: Aanhanger €1,25 (alleen af te sluiten in combinatie met Pechhulp Europa met woonplaats).
Extra module voor de motor: Vervangende motor €2,27 (alleen af te sluiten in combinatie met pechhulp afgesloten voor de motor).
* Je kunt geen nieuwe Pechhulp Verzekering afsluiten als jouw auto op de datum van aanvragen 16 jaar of ouder is.

Je kunt de Allianz Pechhulp Verzekering afsluiten door het onderstaande aanvraagformulier in te vullen:

Meer informatie:

Aanvraagformulier Allianz Pechhulp Verzekering

Door dit formulier in te vullen kun je de verzekering direct afsluiten.

"*" geeft vereiste velden aan

Geef hier aan dat je de Pechhulp Verzekering aanvraagt*
(Beoogde) ingangsdatum van de verzekering*
Deze verzekering gaat in, ten minste 5 dagen na het invullen van dit formulier.
Ik ben er van op de hoogte dat er een wachttijd van 5 dagen geldt voor deze verzekering.*
Stel je vraagt vandaag de verzekering aan, dan kan deze wordt de polis over 5 dagen actief.

Persoonlijke gegevens

Naam*
Geboortedatum*
Geslacht*
Adres:*
E-mailadres*

Auto of motor gegevens

Auto of motorfiets*
Allianz accepteert geen aanvragen voor auto’s die 16 jaar of ouder zijn.

Dekkingen

Dekking auto/motor*
Aanvullende dekkingen
(alleen mogelijk in combinatie met Europa inclusief woonplaats)

Betaling

Betaalmethode*
Vul hier je IBAN in voor automatische incasso (verplicht).

Slotvragen

Heeft de verzekeringnemer of een andere verzekerde persoon, in de afgelopen 2 jaar, twee of meer schades ingediend op een reis- of annuleringsverzekering?*
Heeft de verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd van de verzekeringnemer of een andere verzekerde persoon? Of kon een verzekering pas geaccepteerd worden of vervolgd worden na het verhogen van de premie of uitsluiten van situaties?*
Voorwaarden*
Zie voor meer informatie de URL’s bovenaan deze pagina
Digitale communicatie*
Zie voor meer informatie de URL’s bovenaan deze pagina
Privacy*
Zie voor meer informatie de URL’s bovenaan deze pagina

Disclaimer: De bovenstaande tekst is met zorg samengesteld. Toch kunnen wij niet uitsluiten dat er fouten in staan of dat er inmiddels wijzigingen hebben plaatsgevonden (kijk daarom ook naar de datum van het artikel). Er kunnen aan de tekst/premies dan ook geen rechten worden ontleend, die vooral een globaal informerende functie heeft. Wij verzoeken je bij twijfel/vragen altijd eerst contact met ons op te nemen. Daarnaast wijzen wij jou er op dat de algemene voorwaarden en de productvoorwaarden van de verzekeraar bepalend zijn voor vergoedingen en eventuele uitsluitingen. Wij vragen je dan ook om voor dat je een verzekering afsluit eerst de verzekeringsvoorwaarden te lezen. Lees na het afsluiten van de verzekering ook altijd de polis goed door, zodat je kan zien waar je exact voor verzekerd bent en hoe hoog de verzekerde bedragen zijn.